CONSENTIMIENTO INFORMADO

IMPLANTES MAMARIOS

Art. 19 Inc. 3* Ley 17.132- DISPOSICION 1246/95 A.N.M.A.T.

Buenos Aires,........ de ............................... de 200..

1. Por medio de la presente autorizo al Dr. ____________________ y/o a los profesionales que él designe, a efectuar inclusión de implantes mamarios en mi persona (nombre y apellido): ..................................................................................................................................................
2. He sido ampliamente informado acerca de la naturaleza y objetivos de la intervención que se llevará a cabo en mi persona, sus riesgos, beneficios y las alternativas u opciones posibles para lograr la finalidad buscada. Reconozco que no se me han dado garantías respecto de los resultados que se esperan de la operación o procedimiento.
3. Se me ha explicado especialmente que:
   • En el lugar de la incisión siempre quedará una cicatriz, a pesar de tomarse todos los recaudos necesarios para que ésta se note lo menos posible.
   • Las complicaciones que pueden derivarse de intervenciones quirúrgicas de cirugía plástica u otros procedimientos invasivos de la especialidad, son similares a las de cualquier tipo de intervención de esa naturaleza, y pueden ocurrir aunque se tomen todos los recaudos necesarios para evitarlas. Pueden consistir en inflamación, decoloración de la piel, hematomas, tejido cicatrizal anormal, infección, trastornos de la conducción nerviosa periférica, necrosis, alteraciones de la areola o el pezón, etc.
   • Numerosa bibliografía informa que el hábito de fumar tiene potenciales efectos adversos en los resultados de operaciones de cirugía cosmética, pudiendo producir alteraciones de la normal cicatrización y de la vitalidad de los tejidos movilizados. Por lo expuesto, se me ha recomendado, para el caso de ser fumadora, reduzca al mínimo el consumo de tabaco durante un período de diez días previos y posteriores a la fecha de operación.
   • Sumados a los riesgos quirúrgicos generales, el implante de prótesis mamaria involucra ciertos riesgos que incluyen:
     • Contracción de la cápsula: el tejido cicatrizal que se forma habitualmente alrededor del implante, puede apretarlo y comprimirlo. Esto puede causar aumento de la consistencia, molestias, y en algunos casos observarse deformación externa que requiera su tratamiento quirúrgico correctivo.
     • Interferencia con la mamografía standard: el implante puede interferir con la mamografía standard, por lo que se aconseja en todo procedimiento exploratorio de este tipo, informar al radiólogo de la existencia de implantes, para el empleo, en caso necesario, de técnicas radiológicas especiales.
     • Remociones: los implantes pueden presentar algún problema que haga necesaria su remoción. La comprobación clínica o radiológica de una ruptura protésica, aconseja la remoción de la prótesis y su recambio.
     • Se advierte que la formación de una cápsula alrededor de la prótesis mamaria es de características normales, y es debido a la reacción de autodefensa del organismo, la misma es asintomática e indolora.
   • Existen estudios que asocian las inclusiones de siliconas y otras sustancias heterólogas en el organismo humano, con ciertas enfermedades inmunológicas o reumáticas (esclerodermia, artritis reumatoidea, lupus, etc.). Criterio contrario es sostenido en otros trabajos científicos actualizados, de amplia difusión internacional.
   • El Dr. ________________ me ha informado sobre el tema, he tenido la oportunidad de formular preguntas sobre este particular y las mismas me fueron respondidas claramente. En tal sentido manifiesto que además de los exámenes preoperatorios que me fueron requeridos, desconozco padecer o registrar antecedentes familiares de dichas enfermedades.
4. Entiendo que durante el curso de la intervención, pueden presentarse condiciones imprevistas que requieran de procedimientos diferentes a los aquí referidos. Por ello, consiento expresamente la utilización de técnicas y la realización de procedimientos u operaciones adicionales que se juzguen necesarios. (Se incluyen en este punto estudios anátomopatológicos, radiográficos, transfusiones sanguíneas, etc.)

   Asimismo, consiento la administración de las drogas anestésicas que se consideren necesarias, en el conocimiento que las mismas no están exentas de presentar ciertos riesgos que me han sido claramente explicados. En mi caso la anestesia será administrada por un especialista autorizado por el Dr. _______________. Autorizo que las curaciones post operatorias sean practicadas por el Dr. _______________ o por aquellos que éste designe. Además me comprometo a cooperar con la administración de los cuidados necesarios hasta lograr el alta médica definitiva, y a informar al cirujano sobre cualquier cambio de domicilio en el período mencionado. Entiendo que deberé asumir las consecuencias del abandono del tratamiento por mi parte.

5. Doy mi expreso consentimiento a ser fotografiado y/o filmado, antes, durante y después del tratamiento y que el material obtenido pueda ser exhibido con fines científicos, académicos, etc. con la condición de que mi identidad no sea revelada.
6. Declaro bajo juramento que no he omitido ni alterado los datos brindados al profesional al detallar mis antecedentes clínicos y quirúrgicos.
7. Manifiesto ser alérgico a: ........................................
8. Confirmo que he leído y comprendido perfectamente los términos de este consentimiento, que he tenido la oportunidad de hacer preguntas, que éstas han sido satisfactoriamente contestadas y que todos los espacios en blanco han sido llenados antes de mi firma. Asumo la responsabilidad de mi elección de someterme a la intervención quirúrgica propuesta.

Firma del Paciente

Aclaración

DNI / Pasaporte

Testigo

Aclaración

DNI / Pasaporte

Nota: si el paciente es menor de 21 años, debe firmar padre y madre o tutor. Si es incapaz por causa distinta a la falta de edad, debe firmar su curador.

Firma padre:

Aclaración:

DNI / Pasaporte

Firma madre:

Aclaración:

DNI / Pasaporte